城市養(yǎng)老服務(wù)有新發(fā)展？居家、社區(qū)、機構(gòu)融合發(fā)展成為新趨勢

2019年9月召開的河南省委工作會議確定全面實施河南十大戰(zhàn)略，其中包括全面深化改革戰(zhàn)略，抓實民生領(lǐng)域改革，不斷增進人民福祉。河南的老齡化程度在全國處于中等水平，但是河南的工資收入在全國趨于墊底，養(yǎng)老消費能力不足，養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展欠賬，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有勢頭缺后勁，城市養(yǎng)老服務(wù)難以滿足養(yǎng)老需求，而城市社區(qū)挖潛空間很大，亟需大膽改革體制機制，事業(yè)產(chǎn)業(yè)相互促進，居家、社區(qū)、機構(gòu)統(tǒng)籌考量，盡快實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃目標(biāo)。

一、養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域改革的歷史與現(xiàn)實背景

我國的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)經(jīng)歷了四個歷史演變階段:

一是政府和家庭共擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任階段(1949年—20世紀(jì)70年代末)，

二是養(yǎng)老服務(wù)初步市場化階段(20世紀(jì)80年代—1999年)，

三是養(yǎng)老服務(wù)市場快速發(fā)展階段(2000—2012年)，

四是養(yǎng)老服務(wù)市場全面發(fā)展階段(2013年至今)。

以服務(wù)場所和服務(wù)來源為標(biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)老模式可分為家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老，現(xiàn)階段純粹的家庭養(yǎng)老正在向居家養(yǎng)老轉(zhuǎn)型，將來純粹的家庭養(yǎng)老可能會消失而成為歷史遺跡。

截至2020年底，我國60歲及以上人口為2.64億人，占全部人口的18.70%，其中65歲及以上人口為1.91億人，占全部人口的13.50%，其中失能、失智、半失能老年人總數(shù)已經(jīng)超過5000萬，占全部老年人口的19%。深度老齡化、快速老齡化和高齡化，對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提出了新要求和新挑戰(zhàn)，養(yǎng)老需求龐大而供給不足，如何又快又好地提供和保障基本養(yǎng)老服務(wù)成為政府面臨的大課題。城市養(yǎng)老服務(wù)需求量不及農(nóng)村，但是復(fù)雜性和痛感度高于農(nóng)村。社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)供給是短板，而實踐中的教訓(xùn)昭示，在公共財政投入有限和專業(yè)運營人員不足的情況下，社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)供給必須主要依靠養(yǎng)老機構(gòu)才是可持續(xù)的。所以，養(yǎng)老服務(wù)居家社區(qū)機構(gòu)融合發(fā)展是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的正確方向，需要深入研究推動和完善。

二、城市養(yǎng)老服務(wù)居家社區(qū)機構(gòu)融合發(fā)展是根本出路

養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展走過了單純依靠機構(gòu)→逐步做實社區(qū)→延伸居家服務(wù)的歷史階段，現(xiàn)在到了鏈接三個空間、融合三種形式的歷史關(guān)口。

居家、社區(qū)養(yǎng)老是低成本應(yīng)對人口老齡化的根本出路，而機構(gòu)養(yǎng)老的專業(yè)優(yōu)勢和規(guī)模優(yōu)勢是失能老人和高端養(yǎng)老的優(yōu)選，都是不可或缺的，三者既分工又合作。居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老是三大類養(yǎng)老需求和養(yǎng)老方式，對接三種養(yǎng)老服務(wù)提供方式，是我國養(yǎng)老服務(wù)體系的三大組成部分。

從我國養(yǎng)老服務(wù)的實際需要以及發(fā)達國家社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的成功經(jīng)驗看,三者不應(yīng)該是相互分割、孤立獨進的關(guān)系,而應(yīng)該是一體化、融合性發(fā)展的關(guān)系。三者各有側(cè)重，各司其職、相互促進、融合發(fā)展，共同服務(wù)于積極老齡化和健康老齡化國家戰(zhàn)略，才是正確的發(fā)展方向，為此需要改革體制并重塑機制，糾正一些偏狹，完善一些不足，填補一些空白。

     三、養(yǎng)老服務(wù)體系三大組成部分之間的關(guān)系

對于居家、社區(qū)、機構(gòu)三者在養(yǎng)老服務(wù)提供中的關(guān)系，政策的要求是，“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合”，“居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老融合發(fā)展”。老年群體的實際養(yǎng)老狀況是，“9073”或“9064”，即90%的人居家養(yǎng)老，7%或6%的人社區(qū)養(yǎng)老，3%或4%的人機構(gòu)養(yǎng)老，但是養(yǎng)老需求的滿足情況，在居家和社區(qū)領(lǐng)域比較欠缺，居家養(yǎng)老的服務(wù)提供方，主要是社會家政而不是社區(qū)。

在過去的政策設(shè)計和實際工作中，三者大多是相互孤立、相互割裂的，2019年以后國家提出了融合發(fā)展，實際卻沒有真正落實。而從我國養(yǎng)老服務(wù)的實際需要以及發(fā)達國家社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的成功經(jīng)驗看，三者卻不應(yīng)該是相互孤立的(尤其是居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老)，而是應(yīng)該融合、協(xié)調(diào)發(fā)展。融合、協(xié)調(diào)發(fā)展包括共同進步的一體化發(fā)展和相互合作的互助發(fā)展兩層含義。

    四、養(yǎng)老服務(wù)居家社區(qū)機構(gòu)融合發(fā)展中的問題分析

（一）養(yǎng)老服務(wù)供給呈現(xiàn)“啞鈴形”特征

養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀是，追求經(jīng)濟效益的市場化機構(gòu)提供的高端服務(wù)和政府兜底的敬老院提供的低端服務(wù)多，普通老年人消費得起、質(zhì)量有保證的中檔服務(wù)不足，政府服務(wù)普惠性欠缺，高端養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)沒有為中下層分憂的社會責(zé)任擔(dān)當(dāng)，政府對此的引導(dǎo)和規(guī)制欠缺。解決養(yǎng)老夾心層需要補足社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的短板。截至2021年第一季度，全國共有養(yǎng)老機構(gòu)38670個、機構(gòu)養(yǎng)老床位491.8萬張,機構(gòu)空床、社區(qū)缺床現(xiàn)象普遍，服務(wù)供給呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡。

（二）政策誤導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)投資偏重機構(gòu)

從政府養(yǎng)老服務(wù)資金投向看，主要是以直接投資建設(shè)和建設(shè)補貼、運營補貼的名義，用在了養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老床位上，而居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面，卻少有政府資金投入。從社會資金投入來看，跟隨政府補貼政策走，也是以投資養(yǎng)老機構(gòu)為主，特別是投資于養(yǎng)老公寓、養(yǎng)老地產(chǎn)建設(shè)，更有甚者，形成了入門費400萬、月消費近2萬元的高端養(yǎng)老園區(qū)在多地出現(xiàn)，有過剩之虞。政策偏狹主要源于政府考核指標(biāo)的設(shè)計懶政，只考核看得見的、好看好算的。政府的各種補貼和優(yōu)惠政策偏頗也是重要原因，補貼項目多，補貼行為和養(yǎng)老服務(wù)需求方少。

（三）城市社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施數(shù)量少服務(wù)少

自2013年開始，政府在城鎮(zhèn)社區(qū)陸續(xù)修建了一些設(shè)施，但是，其效果基本未能達到設(shè)計初衷，多半是有名無實，大多數(shù)是空閑或改作他用。社區(qū)自營的基本都倒閉，機構(gòu)運營的也多勉強維持。機構(gòu)運營的持續(xù)性主要跟服務(wù)規(guī)模有關(guān)，30張以上床位才能盈利，而一般社區(qū)只有10張左右床位。2022年3月的調(diào)研顯示，作為省會城市的鄭州，多數(shù)社區(qū)沒有養(yǎng)老服務(wù)，去居委會、辦事處咨詢也得不到相關(guān)信息，工作人員的回答是：“我們沒有錢，上級沒有要求?！?/span>

（四）居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不夠

居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的最大區(qū)別，就是得到政府和社會提供的養(yǎng)老支持。目前社區(qū)養(yǎng)老的依托作用遠遠沒有充分發(fā)揮，很多養(yǎng)老家庭感覺無力和無奈。擁有養(yǎng)老服務(wù)平臺的社區(qū)占比僅為10.4%，老年人的需求和養(yǎng)老服務(wù)資源難以實現(xiàn)無縫對接，只有不足10%的老年人使用過居家養(yǎng)老服務(wù)。

  （五）老年群體消費能力不足依賴外援

老年人生活基本保障水平較低，2021年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，城市老人的平均月收入為2377元，農(nóng)村僅為832元，與養(yǎng)老服務(wù)的市場價格甚至8折的老年優(yōu)惠價格相比，老年人自身購買養(yǎng)老服務(wù)的能力明顯不足。2021年鄭州市的社區(qū)助餐服務(wù)，午餐15元，老年人優(yōu)惠價12元，在養(yǎng)老服務(wù)普惠項目補貼資金停止發(fā)放服務(wù)券之后，餐飲公司承諾，就餐老年人仍然可以享受原優(yōu)惠價，但是大多數(shù)老人卻不再去就餐了。新建養(yǎng)老機構(gòu)有高大上的傾向，脫離了普通老人的經(jīng)濟承受能力。另一個非常重要的問題是，長期照護保險覆蓋面小，仍然限于已參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)職工。

    五、城市養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的國外借鑒

在國外，居家養(yǎng)老服務(wù)一般稱為“老年人社區(qū)照顧”。主流意識認為，Maslow提出的人的五種需求層次，即生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求對老年人同樣適用，服務(wù)管理和服務(wù)提供也朝著多樣化、多主體方向發(fā)展。

以英國為首的一些發(fā)達國家從20世紀(jì)中后期便紛紛開始了“去機構(gòu)化”的養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)變，由機構(gòu)獨大轉(zhuǎn)變?yōu)榫蛹疑鐓^(qū)機構(gòu)均衡融合發(fā)展。居家養(yǎng)老服務(wù)主體不僅包括家庭成員，還包括社區(qū)、社會組織、政府、企業(yè)、非營利組織等等。

日本、新加坡、英國、西班牙等先期老齡化國家無不如此，分析借鑒這些國家的先進經(jīng)驗，可以加速我們養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域改革進程。

    六、養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的對策建議

國務(wù)院辦公廳2019年4月發(fā)布的《關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，對推進居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展提出了明確要求，這將是今后一段時期養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的主要遵循。針對實踐中的瓶頸和實踐對頂層設(shè)計缺陷的反照，本課題組提出如下建議。

（一）對老年人家庭成員和社區(qū)志愿者免費培訓(xùn)

目前社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)提供主要是承接政府購買項目，是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。在居家養(yǎng)老作為養(yǎng)老服務(wù)體系基礎(chǔ)性支柱、家庭自我養(yǎng)老服務(wù)為主的情況下，政府支持對老年人家庭成員和社區(qū)志愿者進行免費培訓(xùn)顯得必要而迫切。傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老對老年人的特殊需求缺乏科學(xué)認識，因而回應(yīng)不準(zhǔn)確不充分，需要專業(yè)化的培訓(xùn)和啟蒙。社區(qū)志愿者是彌補社會養(yǎng)老服務(wù)和家庭養(yǎng)老服務(wù)缺失的重要力量，應(yīng)該充分重視和運用。

（二）探索“物業(yè)服務(wù)+養(yǎng)老服務(wù)”模式

對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供，社區(qū)物業(yè)服務(wù)企業(yè)具有很多天然的優(yōu)勢，比如多項業(yè)務(wù)合并運作節(jié)約成本的優(yōu)勢，熟悉養(yǎng)老家庭狀況工作人員隨叫隨到的優(yōu)勢等等。支持物業(yè)服務(wù)企業(yè)開展養(yǎng)老服務(wù)，是補齊社區(qū)短板低成本高效益的選擇。某社區(qū)物業(yè)在2022年2月的宣傳資料顯示，其工作人員義務(wù)幫助了一位本社區(qū)的獨居老人曬被子，老人很感激。但是，這種舉動沒有形成常規(guī)服務(wù)，只是偶爾為之，沒有持續(xù)性。

（三）打造社區(qū)“三社聯(lián)動”機制

應(yīng)以社區(qū)為平臺、社會組織為載體、社會工作者為中堅，社區(qū)志愿者為支撐，積極探索互助養(yǎng)老服務(wù)。建立志愿服務(wù)記錄制度，探索“學(xué)生社區(qū)志愿服務(wù)計學(xué)分”“時間銀行”等激勵性做法，充分調(diào)動各類主體參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的積極性。

（四）支持養(yǎng)老機構(gòu)向周邊進行功能輻射

養(yǎng)老機構(gòu)實現(xiàn)功能輻射，為周圍居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老提供支持，是實現(xiàn)居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老一體化發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供、技能培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，都離不開機構(gòu)專業(yè)、規(guī)模優(yōu)勢的發(fā)揮。

（五）積極推動“機構(gòu)社區(qū)化”和“社區(qū)機構(gòu)化”

機構(gòu)社區(qū)化就是要大力發(fā)展社區(qū)嵌入式小型養(yǎng)老機構(gòu)，并把服務(wù)延伸到居家和機構(gòu)之外的社會；社區(qū)機構(gòu)化就是要在社區(qū)內(nèi)發(fā)展多種形式的社會養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和組織，如醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、助餐助浴機構(gòu)、日間照護機構(gòu)、聊天陪伴志愿者組織等，而不僅僅是養(yǎng)老機構(gòu)，以專業(yè)化細分服務(wù)涵蓋并做實養(yǎng)老服務(wù)。

（六）提高普通老人支付能力

我國老年人養(yǎng)老服務(wù)的需求意愿與行為之間存在明顯的悖離，近30%的老年人未將需求意愿轉(zhuǎn)化為實際的利用行為，主要原因是支付能力不足。在不增加政府支出的情況下，可考慮改革補貼對象，將每年補貼給養(yǎng)老機構(gòu)的“建設(shè)補貼”和“運營補貼”直接補貼給經(jīng)濟困難的老人，即由“補磚頭”“補床頭”轉(zhuǎn)向“補人頭”。

（七）建立支持家庭養(yǎng)老政策體系

基于血脈親情的緣故和社會心理的習(xí)慣，家庭在情感關(guān)懷和心理溝通方面的作用不可替代。家庭在養(yǎng)老方面的最基礎(chǔ)地位，仍將在相當(dāng)長的時期內(nèi)保持下去。應(yīng)針對家庭養(yǎng)老能力弱化的問題，完善家庭支持政策，政府、企業(yè)和社會共同合理分擔(dān)家庭養(yǎng)老的責(zé)任?，F(xiàn)在養(yǎng)老育幼的家庭稅收抵扣已經(jīng)實現(xiàn)，雖然抵扣額度有點低。男性休產(chǎn)假也基本普及，養(yǎng)老政策應(yīng)效仿育幼政策，將養(yǎng)老假政策化法律化。

（八）盡快將長期照護保險覆蓋全體老人

政府應(yīng)將?；竞透＠嘣嘟Y(jié)合。“一人失能，家庭失衡”是失能失智老人家庭面臨的重大困境，更是獨生子女家庭難以承受之重。應(yīng)認真總結(jié)第一、第二批試點城市的經(jīng)驗做法，特別是已經(jīng)先行實施城鄉(xiāng)居民長期照護保險的上海、北京、青島、成都等地的成功經(jīng)驗，科學(xué)測算資金需求，合理分配投資責(zé)任，盡快將長期照護保險覆蓋面擴大到全體城鄉(xiāng)居民。這也是間接提升老人對社會養(yǎng)老服務(wù)的消費能力。

（九）建立區(qū)級以上養(yǎng)老服務(wù)信息平臺

養(yǎng)老機構(gòu)跨區(qū)域發(fā)展已經(jīng)相當(dāng)普遍，老年群體的流動性也日趨增加，信息平臺建設(shè)至關(guān)重要，資深養(yǎng)老機構(gòu)早有呼吁。搭建統(tǒng)一的、高級別的最終目標(biāo)是全國性的養(yǎng)老服務(wù)信息平臺，是推進居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)一體化發(fā)展的基礎(chǔ)性工程。應(yīng)以“智能化服務(wù)、大數(shù)據(jù)應(yīng)用、全流程監(jiān)管”為宗旨，打造覆蓋養(yǎng)老服務(wù)所有環(huán)節(jié)的大數(shù)據(jù)平臺。目前平臺建設(shè)政府介入不足。

（十）政府購買傾斜智慧養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品

虛擬養(yǎng)老院是大眾化養(yǎng)老服務(wù)的未來形態(tài)，它的初級階段是智慧養(yǎng)老?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)是聯(lián)通家庭、社區(qū)和機構(gòu)的最有效的手段，智慧養(yǎng)老也是提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、節(jié)約服務(wù)成本的不二選擇。通過智慧居家社區(qū)養(yǎng)老平臺，服務(wù)人員與老人的配比能從1∶5提高到1∶10，企業(yè)人力成本顯著降低。政府購買傾斜智慧養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品，是促進三種養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的強勁推動力。南寧市“3+6”的智慧社區(qū)養(yǎng)老模式設(shè)計值得借鑒。鑒于線上網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的復(fù)雜性，社區(qū)可優(yōu)先發(fā)展智能養(yǎng)老用品的租賃服務(wù)。

（十一）社區(qū)和機構(gòu)積極搭建互助養(yǎng)老平臺

互助養(yǎng)老包括老年人內(nèi)部互助、代際互助和社會互助等多種形式。老年人群體內(nèi)部互助養(yǎng)老也并不意味著互助體內(nèi)部的絕對自給自足，還是會需要外部的一些服務(wù)，相當(dāng)于養(yǎng)老小團體團購服務(wù)。社區(qū)互助養(yǎng)老是社區(qū)和居家養(yǎng)老多元化形式中的一種趨勢性存在，通過這種相對新型的養(yǎng)老模式，也能促進居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老的融合發(fā)展。

（十二）加強養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展制度建設(shè)

目前，強調(diào)居家社區(qū)機構(gòu)融合發(fā)展還只是停留在一句話表述的倡導(dǎo)，相關(guān)立法還未見到，政策也鮮有，制度建設(shè)與這一事項的重要性不匹配，還需要一系列的制度體系進行落實。應(yīng)總結(jié)地方立法經(jīng)驗，結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展中面臨的困境，提出養(yǎng)老服務(wù)立法的基本原則，融合發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)當(dāng)解決的關(guān)鍵問題，規(guī)范化法定化政策導(dǎo)向和需要開展的工作項目與程序。