老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作如何做？北京市有新規(guī)范?。êu(píng)估等實(shí)用表格）

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北京市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范

（試行）

一、服務(wù)對(duì)象

（一）轄區(qū)65歲及以上的常住居民。

（二）轄區(qū)65歲及以上失能老年人。

二、服務(wù)目標(biāo)

為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，提高老年人生活質(zhì)量和健康水平。

為65歲及以上失能老年人開展健康評(píng)估與健康服務(wù)，改善失能老年人的生活質(zhì)量。

三、服務(wù)內(nèi)容

（一）為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

每年為轄區(qū)居家養(yǎng)老的老年人簽訂家庭醫(yī)生簽約協(xié)議并提供2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，可以包括1次老年人健康管理服務(wù)和1次健康指導(dǎo)服務(wù)。老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容即原國(guó)家基本公共服務(wù)中的老年人健康管理服務(wù)；

健康指導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)居家老年人的健康狀況，開展血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)等方面的健康指導(dǎo)。對(duì)高齡、失能、行動(dòng)不便的老年人上門進(jìn)行服務(wù)。

1.康復(fù)指導(dǎo)。

通過一般評(píng)估，開展康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療與訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理和相關(guān)健康教育等。

2.護(hù)理技能指導(dǎo)。

根據(jù)老年人情況提供壓瘡預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、跌倒預(yù)防及居家照料指導(dǎo)、燙傷預(yù)防指導(dǎo)、墜床預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、創(chuàng)傷護(hù)理指導(dǎo)等健康指導(dǎo)服務(wù)。

3.保健咨詢。

根據(jù)老年人的健康及疾病狀況針對(duì)老年人罹患共病、老年綜合征、衰老、失能等健康問題，提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)建議，開展個(gè)體化的咨詢指導(dǎo)。

4.營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)。

通過營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，使用個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)膳食處方進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（二）為65歲及以上失能老年人提供健康評(píng)估與健康服務(wù)

每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上失能老年人上門進(jìn)行健康評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果對(duì)符合條件的失能老年人及照護(hù)者年內(nèi)提供至少1次的健康服務(wù)工作，健康服務(wù)的具體內(nèi)容包括康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、心理支持等。

1.接受失能老年人上門評(píng)估申請(qǐng)。

《失能老年人上門健康評(píng)估申請(qǐng)表》（詳見附錄1）提交機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)接受上門評(píng)估申請(qǐng)單后10個(gè)工作日之內(nèi)進(jìn)行上門健康評(píng)估。

2.上門健康評(píng)估。

按照要求開展規(guī)范評(píng)估，出具綜合評(píng)估結(jié)果報(bào)告，本次上門評(píng)估結(jié)果可作為轄區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的參考依據(jù)。具體評(píng)估如下：

1）老年人日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺與溝通能力評(píng)分情況,使用《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）》（詳見附錄2）

2）老年綜合征評(píng)估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森綜合征、抑郁癥、暈厥、多重用藥、癡呆、失眠、尿失禁、壓力性損傷等情況，填寫《老年綜合征罹患情況表（試行）》（詳見附錄3）。

3.上門健康服務(wù)。

針對(duì)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合老年人需求每年提供至少1次的健康服務(wù)。具體參照《北京市老年健康服務(wù)規(guī)范》中的康復(fù)服務(wù)與長(zhǎng)期照護(hù)的相關(guān)內(nèi)容。

四、服務(wù)流程

圖1.為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程圖

圖2.失能老年人上門健康評(píng)估服務(wù)流程圖

五、組織實(shí)施

（一）組織機(jī)制

市衛(wèi)生健康委根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范（2019年版）》有關(guān)要求，制定本市的工作規(guī)范，并對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行管理；各區(qū)衛(wèi)生健康委和經(jīng)開區(qū)社會(huì)事業(yè)局指導(dǎo)本轄區(qū)有關(guān)機(jī)構(gòu)按照規(guī)范完成項(xiàng)目工作任務(wù)，對(duì)其進(jìn)行考核，并接受市衛(wèi)生健康委的考核。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是承擔(dān)服務(wù)任務(wù)的重要主體，對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與失能老年人健康評(píng)估和健康服務(wù)，按照規(guī)定合理使用和管理經(jīng)費(fèi)，接受本區(qū)衛(wèi)生健康委、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局考核。

（二）項(xiàng)目實(shí)施條件

對(duì)老年人進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)及對(duì)失能老年人進(jìn)行健康評(píng)估與健康服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員，應(yīng)是專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。

（三）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)保障

基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌使用，資金使用對(duì)象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包含65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、失能老年人上門評(píng)估與健康服務(wù)。各區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)資金監(jiān)管，并落實(shí)督導(dǎo)、培訓(xùn)等工作經(jīng)費(fèi)，保障項(xiàng)目順利實(shí)施。

（四）信息化應(yīng)用

將65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理平臺(tái)，進(jìn)行信息化管理。機(jī)構(gòu)應(yīng)將失能老年人健康評(píng)估服務(wù)信息，及時(shí)錄入失能老年人健康評(píng)估與健康服務(wù)信息系統(tǒng)，并做好數(shù)據(jù)信息的及時(shí)更新、上報(bào)等工作。

（五）其他要求

1.要按照自愿的原則組織實(shí)施項(xiàng)目，項(xiàng)目實(shí)施過程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重與65歲以上老年人健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作的銜接，避免服務(wù)項(xiàng)目的重復(fù)，注重提升居民的獲得感。

2.機(jī)構(gòu)應(yīng)開設(shè)方便老年人掛號(hào)、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道，設(shè)置老年人就診服務(wù)處，配置明顯標(biāo)識(shí)，配備專兼職人員進(jìn)行引導(dǎo)服務(wù)，配備輪椅等必需的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，為老年人就醫(yī)提供便利服務(wù)。統(tǒng)籌利用轄區(qū)資源，與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、轄區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院等建立工作協(xié)作機(jī)制，為老年人提供連續(xù)、全流程健康服務(wù)。

3.要積極組織開展針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與失能老年人健康評(píng)估服務(wù)人員及照護(hù)者的技能培訓(xùn)，不斷提升基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與失能老年人健康評(píng)估服務(wù)人員及照護(hù)者的服務(wù)水平。

六、工作指標(biāo)

（一）65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率。

指標(biāo)定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例。

測(cè)算公式：65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人總數(shù)×100%。

（二）65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率。

指標(biāo)定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。

測(cè)算公式：失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的失能老年人人數(shù)×100%。

七、項(xiàng)目考核與評(píng)估

（一）考核對(duì)象。市衛(wèi)生健康委考核對(duì)象為各區(qū)衛(wèi)生健康委和經(jīng)開區(qū)社會(huì)事業(yè)局。各區(qū)考核對(duì)象為本轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

（二）考核內(nèi)容。

1.項(xiàng)目組織管理情況。

主要包括對(duì)項(xiàng)目的重視程度、組織協(xié)調(diào)力度、管理制度的制定與落實(shí)等。